МИОМА И СПОСОБЫ БОРЬБЫ С НЕЙ

Когда речь заходит о хирургическом лечении миомы, которое до сих пор считается ведущим при данной патологии, необходимо знать, что оно может быть двух видов:

радикальным (с полной ампутацией или экстирпацией матки);
органосохраняющим (с сохранением самого органа, а также детородной функции).

Из всех осуществляемых в гинекологии абдоминальных вмешательств операции по поводу данной патологии составляют 45%. При этом радикальные операции имеют достаточно весомые показатели, которые приближаются к 80% из всех случаев, хотя в последнее время наблюдается тенденция к их снижению. Радикальный способ оперативного вмешательства носит название гистерэктомия и подразумевает экстирпацию матки или ее надвлагалищную ампутацию. К органосохраняющим операциям относится миомэктомия, позволяющая удалить только сами узлы и сохранить менструальный цикл и репродуктивную функцию женщины. Миомэктомия также дает возможность избежать последующего нарушения деятельности органов малого таза и является своеобразной профилактикой их опущения.
В современной медицине показаний к радикальным операциям не так уж много. К ним относятся:

рецидивы фоновых процессов на шейке матки;
лейкоплакия с дисплазией плоского эпителия;
шеечное и перешеечное расположение миоматозных узлов;
рост миомы в постменопаузе.

Оба вида оперативного лечения имеют одинаковые варианты доступа, через который они осуществляются. Выбирая доступ, врач ориентируется на такие показатели, как величина матки, размер, число и локализацию миоматозных узлов, оснащенность клиники эндоскопическим оборудованием, а также свой опыт и квалификацию в выполнении подобных операций. Таким образом, как радикальный, так и органосохраняющий методы подразумевают выбор одного из следующих способов их проведения:

влагалищный (гистероскопический);
лапароскопический;
абдоминальный (лапаротомический).

Наибольшее число дискуссий вызывает вопрос выбора способа проведения миомэктомии. С появлением лапароскопии, которая вызвала большую заинтересованность всех гинекологов, у метода лапароскопической миомэктомии появилась масса сторонников. А теперь давайте рассмотрим подробнее каждый вид доступа при миомэктомии.

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Показания:

нарушения детородной функции, вызванные образованием субмукозных миоматозных узлов;
маточные кровотечения.

Достоинства: метод подходит для нерожавших женщин репродуктивного возраста с миомой по субмукозному типу.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ИЛИ ЛАПАРОТОМИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Показания:

множественные интерстициальные миоматозные узлы, размер которых достигает не более 7-10 сантиметров;
низкая шеечно-перешеечная локализация узлов (особенно на задней и боковой стенках матки).

Достоинства: полноценный рубец на матке напрямую влияет на течение последующей беременности и ведение родов, а разрезы при использовании абдоминальной миомэктомии обеспечивают возможность наилучшим образом сопоставить наложение двухрядных рассасывающихся швов с краями ложа удаленного узла.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Показания:

субсерозные миоматозные узлы и узлы на ножке;
бесплодие исключительно по причине наличия хотя бы одного узла, диаметр которого не более 4 сантиметров;
большие размеры узлов миомы (более 10см) и их быстрый рост.

Достоинства: отсутствие разрезов брюшной стенки, низкий объем потери крови, быстрый период реабилитации.
Общее примечание: статистика говорит о более низкой выраженности спаечного процесса при лапароскопическом виде миомэктомии. Однако его развитие и выраженность обусловлены не только способом доступа. Также на данные показатели влияют спаечная готовность организма и квалификация (аккуратность) хирурга.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Такие методы стали появляться в недалеком прошлом, и их целью является физическое удаление миоматозных узлов (или их редукция) по максимуму. При этом должна сохраняться фертильная функция и оптимизироваться качество жизни пациентки. К малоинвазивным методам лечения миомы относятся:

ФУЗ-МРТ метод удаления миоматозных узлов при помощи фокусированного ультразвука, контролируемый магнито-резонансной томографией;
эмболизация артерий матки;
криомиолиз;
лазерная вапоризация.

Притом, что данные методы характеризуются удовлетворительными результатами в вопросе сохранения матки, каждому из них присущи определенные противопоказания и недостатки. Например, применение ФУЗ-МРТ ограничено доступностью миоматозных узлов, их размерами (не более 10 см), а также количеством (менее четырех). Процедуру невозможно выполнить, если на передней брюшной стенке есть рубцы или у женщины избыток жировой ткани. Все эти параметры препятствуют прохождению ультразвукового сигнала.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ

Данный метод лечения фибромиомы, как правило, оказывается безуспешным, после чего все равно приходится призывать к хирургическим способам лечения. Затормозить рост опухоли и устранить клинические симптомы патологии возможно с помощью гормонального лечения фибромиомы. Для этого применяются чистые агонисты гонадотропин-рилизинг гормоны, антипрогестины, гестагены, которые по статистике действительно способствуют уменьшению узлов, матки и толщины эндометрия.

Московские хирурги делятся своим мнением

Попов А.А. считает использование лапароскопического доступа целесообразным лишь при наличии трех или менее субсерозных узлов. Только при таком условии на миометрий оказывается минимальное электрохирургическое воздействие, а полноценность рубца не имеет особенного значения по причине локализации узлов на поверхности.
Лубнин Д.М. и Тихомиров А.Л. более категоричны и являются сторонниками выполнения исключительно лапаротомической миомэктомии.
Буянова С.Н. и Краснопольский В.И. утверждают, что лапароскопический и лапаротомический доступы не составляют конкуренции друг для друга. Каждый из них имеет определенные преимущества и показания.
Тухватуллина Л.М. и Антропова Е.Ю. высказываются за чрескатетерную эмболизацию артерий матки с помощью пункции и катетеризации артерий бедра в случае невозможности применения лапаротомии и лапароскопии.
Ряд специалистов считает эмболизацию маточных артерий методом подходящим лишь в случае дальнейшего нежелания иметь детей или как альтернативу гистерэктомии.

Выводы

По всему видно, что выбор способа лечения миомы матки зависит от конкретной индивидуальной ситуации, в которой необходимо учитывать оценку риска для жизни и здоровья пациентки. Ни один из способов миомэктомии нельзя назвать оптимальным. Все методы имеют свою систему противопоказаний и показаний, владея которыми врач и будет принимать правильное решение в отношении лечения патологии.